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NO.1 In 1996, the NAIC adopted a standard for health plan coverage of emergency services. This
standard is based on a concept known as the:
A. Due process standard
B. Subrogation standard
C. Corrective action standard
D. Prudent layperson standard
Answer: D
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NO.2 The Ionic Group, a provider group with 10,000 plan members, purchased for its hospital risk
pool aggregate stop-loss insurance with a threshold of 110% of projected costs and a 10%
coinsurance provision. Ionic funds the hospital risk pool at $40 per member per month (PMPM).
If Ionic's actual hospital costs are $5,580,000 for the year, then, under the aggregate stop-loss
agreement, the stop-loss insurer is responsible for reimbursing Ionic in the amount of
A. $30,000
B. $270,000
C. $300,000
D. $702,000
Answer: B
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NO.3 The Portway Hospital is qualified to receive Medicaid subsidy payments as a disproportionate
share hospital (DHS). The DHS payments that Portway receives are
A. Made for services rendered to specific patients
B. Made with matching state and federal funds
C. Included in the Medicaid capitation payment made to patients' health plans
D. Defined as cost-based reimbursement (CBR) equal to 100% of Portway's reasonable costs of
providing services to Medicaid recipients
Answer: B
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NO.4 In open panel contracting, there are several types of delivery systems. One such delivery system
is the faculty practice plan (FPP). One likely result that a health plan will experience by contracting
with an FPP is that the health plan will
A. be able to select most of the physicians in the FPP
B. achieve the highest level of cost effectiveness possible
C. experience limited control over utilization
D. achieve the most effective case management possible
Answer: C
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NO.5 Under the compensation arrangement that the Falcon Health Plan has with some of its
providers, Falcon holds back 10% of the negotiated payments to these providers in order to offset or
pay for any claims that exceed the budgeted costs for referral or hospital services. If the providers
keep costs within the budgeted amount, Falcon distributes to them the entire amount of money held
back. This way of motivating providers to control costs while providing high-quality, appropriate care
is known as a:
A. Risk pool arrangement
B. Withhold arrangement
C. Cost-shifting arrangement
D. Bonus pool arrangement
Answer: B
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NO.6 In the paragraph below, two statements each contain a pair of terms enclosed in parentheses.
Determine which term correctly completes each statement. Then select the answer choice that
contains the two terms you have chosen.
In most states, a health plan can be held responsible for a provider's negligent malpractice. This legal
concept is known as (vicarious liability / risk sharing). One step that health plans can take to reduce
their exposure to malpractice lawsuits is to state in health plan-provider agreements,marketing
collateral, and membership literature that the providers are (employees of the health plan /
independent contractors).
A. Vicarious liability / employees of the health plan
B. Vicarious liability / independent contractors
C. Risk sharing / employees of the health plan
D. Risk sharing / independent contractors
Answer: B
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NO.7 With respect to contractual provisions related to provider-patient communications,
nonsolicitation clauses prohibit providers from
A. Encouraging patients to switch from one health plan to another
B. Disclosing confidential information about the health plan's reimbursement structure
C. Dispersing confidential financial information regarding the health plan
D. Discussing alternative treatment plans with patients
Answer: A
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NO.8 With regard to the compensation of dental care providers in a managed dental care system, it is
correct to state that, typically:
A. dental PPOs compensate dentists on a capitated basis
B. group model dental HMOs (DHMOs) compensate general dental practitioners on a salaried basis
C. independent practice association (IPA)-model dental HMOs (DHMOs) capitate general dental
practitioners
D. staff model dental HMOs (DHMOs) compensate dentists on an FFS basis
Answer: C
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